2023年11月16日6時50分左右，山西省呂梁市離石區永聚煤業有限公司聯建樓職工澡堂發生火災，事故造成26人遇難、38人受傷，過火面積900平方米，直接經濟損失4990.26萬元。

事故發生后，央視總臺記者隨國務院安委會火災事故調查督辦組進入現場進行拍攝采訪，詢問事故相關人員和現場親歷者，揭開了這起重大火災事故全過程。

此前，山西省人民政府公布了這場重大火災事故調查報告，事故直接原因是永聚煤業聯建樓二層浴室的電動吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，產生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內的可燃物所致。（調查報告全文：全文 | 山西呂梁永聚煤業有限公司辦公樓“11·16”重大火災事故調查報告）

記者在現場看到，聯建樓的外窗玻璃被濃煙熏黑，二樓起火浴室的走道和換衣區域散落著大量從頂棚掉落下來的電動吊籃、電機、氧氣自救器和衣物，整個浴室換衣區域幾乎全部過火，存儲柜被高溫烘烤變形，柜門已經敞開，里面的衣物被碳化，水杯被熏黑；著火較重區域的頂棚電動吊籃掉落下來后，剩下金屬架子，相對較輕的區域電動吊籃雖然沒有掉落下來，但也被燒得面目全非，二樓外窗玻璃均被燒穿碎裂，多處墻面被熏黑，可見當時溫度之高。

 在淋浴區域，墻磚、玻璃和洗手池都被濃煙熏黑，地面上散落著各種洗浴用品和不同尺碼的拖鞋。不少房間的窗戶玻璃被砸開，地面、窗臺、桌面和床上散落著大量碎玻璃，有的地面上還有人們從窗外扔進來砸窗戶玻璃的磚頭，調度大廳和多個會議室也有煙熏痕跡，會議室桌椅橫七豎八，凌亂不堪。

• 100多具氧氣自救器助燃火勢快速蔓延

記者從調查組了解到，浴室更衣區域上方的吊籃所使用的包布、隔板及底板均為易燃、可燃材料，吊籃及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧氣自救器等易燃、可燃、助燃物品，火災荷載大。

國家消防救援局消防監督司一級指揮長 王天瑞：1700多個吊籃到吊頂后，在我們工友洗澡的上方形成了可燃物的倉庫，堆放了膠靴、頭盔、橡膠手套，還有一些洗漱用品，還有工友用的礦燈、氧氣自救器，這里面是帶到20兆帕到30兆帕的壓力。在火場中發現了100多具這種氧氣自救器，也在一定程度上助燃了這次火勢的快速蔓延。”

• 消防設施多處于手動狀態

調查組還發現，事發當時，浴室更衣區域的消防設施多處于手動狀態。工人用滅火器滅火時，噴出的滅火劑被電動吊籃底部擋住，根本起不到滅火的效果，導致初期火災處置不力，最終使火勢不受任何控制，繼而蔓延成災。

• 20分鐘內在場工人沒撥打119報警

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記者梳理了整個起火時間線，從6點34分發現火情到6點54分大火失去控制，整整20分鐘時間里，在場工人沒有撥打119報警，眼睜睜地看著大火蔓延擴大。

• 多個環節失守

調查組了解到，永聚煤業安全管理制度不健全，聯建樓消防設施未保持完好有效，每層室內消火栓數量不足，沒有制定滅火和疏散逃生預案，也沒有對工人進行消防安全培訓和疏散逃生演練，更沒有按規定執行消防控制室24小時雙人值班、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災預警、初起火災撲救、消防設施啟動滅火、逃生自救、報警求救等多個環節失守，以至于火情發生后，整棟大樓處于不設防狀態，任由火勢肆意蔓延擴大。